* Imię i nazwisko

* Email

* Telefon

* Adres

* Kod i miasto

Produkt #1 (Suszarka)

* Data zakupu

* Typ sklepu

Sklep internetowy
Sklep stacjonarny

* Sklep

* Typ produktu

Suszarka

* Kupiony produkt (model)

* Kwota zakupu

* Zdjęcie dowodu zakupu

Produkt #2 (Pralka)

* Data zakupu

* Typ sklepu

Sklep internetowy
Sklep stacjonarny

* Sklep

* Typ produktu

Pralka

* Kupiony produkt (model)

* Kwota zakupu

* Zdjęcie dowodu zakupu

* pola wymagane